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Azienda |
Ragione sociale dell'azienda
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Lavoratore |
Lavoratore
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Data di nascita |
Data di nascita dell'addetto
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Data |
Data Accertamento
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Rischio |
Descrizione del rischio del rischio
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Accertamento |
Descrizione dell'accertamento
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Operatore Sanitario |
Collegato all'oggetto Medico SORT
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Dato |
Anamnesi Familiare Specifica
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Note anamnesi familiare |
Note Anamnesi Familiare
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Dato |
Anamnesi Patologica Specifica
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Note anamnesi patologica |
Note Anamnesi Patologica
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Impegno Visivo |
Indica il motivo dell'impegno visivo
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Altro Impegno Visivo |
Altro Impegno Visivo
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Impegno Visivo Dal |
Indica l'anno dal quale si ha avuto l'impengo visivo
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Numero Ore Settimanali |
Indica il numero di ore settimanali per l'impengo visivo
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Consultazione |
Consultazione
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Videoscrittura |
Videoscrittura
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Disegno |
Disegno
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Altro Utilizzo |
Altro Utilizzo
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Altro Utilizzo Note |
Altro Utilizzo Note
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Visite Precedenti |
Visite Precedenti
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Data Ultima Visita |
Data Ultima Visita
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Note Visite Precedenti |
Note Visite Precedenti
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Sintomatologia |
Sintomatologia
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Correzione Visiva |
Correzione Visiva
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Correzione Vicino |
Correzione Vicino
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Correzione Lontano |
Correzione Lontano
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Correzione Permanente |
Correzione Permanente
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Occhiali |
Occhiali
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Lenti |
Lenti
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Obbligo Lenti |
Obbligo Lenti
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Anamnesi Lavorativa |
Anamnesi Lavorativa
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Data Correzione Visiva |
Data Correzione Visiva
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Esame Obiettivo |
Esame Obiettivo
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Esame Obiettivo Note |
Esame Obiettivo Note
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Palpebra Dx |
Palpebra Dx
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Palpebra Sx |
Palpebra Sx
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Cornea Dx |
Cornea Dx
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Cornea Sx |
Cornea Sx
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Congiuntiva Dx |
Congiuntiva Dx
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Congiuntiva Sx |
Congiuntiva Sx
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Pupilla Dx |
Pupilla Dx
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Pupilla Sx |
Pupilla Sx
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Motilita Dx |
Motilita Dx
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Motilita Sx |
Motilita Sx
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Note Esami Occhi |
Note Esami Occhi
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Risultato Esame Visione |
Risultato Esame Visione
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Esame Visione |
Indica se č stato eseguito l'esame manuale o il videotest
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PV Nat OD |
Prova da vicino naturale occhio destro
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PV Csl OD |
Prova da vicino con lenti occhio destro
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PL Nat OD |
Prova da lontano naturale occhio destro
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PL Csl OD |
Prova da lontano con lenti occhio destro
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PV Nat OS |
Prova da vicino naturale occhio sinistro
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PV Csl OS |
Prova da vicino con lenti occhio sinistro
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PL Nat OS |
Prova da lontano naturale occhio sinistro
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PL Csl OS |
Prova da lontano con lenti occhio sinistro
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Senso Cromatico |
Senso Cromatico
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Senso Stereoscopico |
Senso Stereoscopico
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Visione |
Visione
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Acuita VL OD |
Acuitą visione da lontano occhio destro
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Acuita VL OS |
Acuitą visione da lontano occhio sinistro
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Depistage OD |
Dčpistage impermetropia (Lente + 1.00)
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Depistage OS |
Dčpistage impermetropia (Lente + 1.00)
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Astigmatismo OD 1 |
Astigmatismo OD 1
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Astigmatismo OD 2 |
Astigmatismo OD 2
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Astigmatismo OD 3 |
Astigmatismo OD 3
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Astigmatismo OD 4 |
Astigmatismo OD 4
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Astigmatismo OD 5 |
Astigmatismo OD 5
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Astigmatismo OD 6 |
Astigmatismo OD 6
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Astigmatismo OD 7 |
Astigmatismo OD 7
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Risultato Astigmatismo OD |
Risultato astigmatismo occhio destro
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Astigmatismo OS 1 |
Astigmatismo OS 1
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Astigmatismo OS 2 |
Astigmatismo OS 2
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Astigmatismo OS 3 |
Astigmatismo OS 3
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Astigmatismo OS 4 |
Astigmatismo OS 4
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Astigmatismo OS 5 |
Astigmatismo OS 5
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Astigmatismo OS 6 |
Astigmatismo OS 6
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Astigmatismo OS 7 |
Astigmatismo OS 7
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Risultato Astigmatismo OS |
Risultato astigmatismo occhio sinistro
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Bicromatico VL OD |
Bicromatico VL monoculare occhio destro
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Bicromatico VL OS |
Bicromatico VL monoculare occhio sinistro
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Acuita VL Binoculare |
Acuitą visione da lontano binoculare
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Forie VL Binoculare 1 |
Forie visione da lontano binoculare
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Forie VL Binoculare 2 |
Forie visione da lontano binoculare
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Forie VL Binoculare 3 |
Forie visione da lontano binoculare
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Visione Contrasti 0 6 4 |
Visione contrasti VL binoculare 0,6 - 4
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Visione Contrasti 0 4 4 |
Visione contrasti VL binoculare 0,4 - 4
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Visione Contrasti 0 2 4 |
Visione contrasti VL binoculare 0,2 - 4
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Visione Contrasti 0 6 6 |
Visione contrasti VL binoculare 0,6 - 6
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Visione Contrasti 0 4 6 |
Visione contrasti VL binoculare 0,4 - 6
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Visione Contrasti 0 2 6 |
Visione contrasti VL binoculare 0,2 - 6
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Visione Contrasti 0 6 8 |
Visione contrasti VL binoculare 0,6 - 8
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Visione Contrasti 0 4 8 |
Visione contrasti VL binoculare 0,4 - 8
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Visione Contrasti 0 2 8 |
Visione contrasti VL binoculare 0,2 - 8
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Stereoscopia Videotest |
Stereoscopia Videotest
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Visione Dei Colori Visio |
Visione dei colori visio
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Acuita VV Binoculare |
Acuitą visione da vicino binoculare
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Campo Visivo Orizzontale |
Campo Visivo Orizzontale
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Valutazione Clinico Funzionale |
Valutazione Clinico Funzionale
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Richiesta Visita Specialistica |
Richiesta Visita Specialistica
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Tipo Visita Specialistica Richiesta |
Tipo di visita specialistica richiesta
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Conclusioni |
Conclusioni
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Esito |
Esito dell'esame
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